Formulieren

Een medische vragenlijst als achtergrondinformatie.

Met het invullen van de vier medische vragenlijsten onderaan deze pagina, stelt u ons op de hoogte van uw medische situatie. Dit is belangrijk voor u, want een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen kunnen uw gezondheid beïnvloeden. Wij behandelen uw gegevens altijd vertrouwelijk: ze vallen onder het medisch beroepsgeheim.

BELANGRIJK! Bij uw eerste bezoek aan onze Gnathologie praktijk.

Om u beter en sneller van diens te zijn, verzoeken wij u vriendelijk om voor uw eerste afspraak de onderstaande vier vragenlijsten zo volledig mogelijk in te vullen. Na het invullen en opslaan kunt u het formulier digitaal naar ons mailen  info@gnathologielimburg.nl Of printen en verzenden via de post naar Gnathologie Limburg Industriestraat 88 | 6466 GD Kerkrade.

1. Screenformulier downloaden

2. Gezondheidsvragenlijst downloaden

3. Toestemmingsbrief downloaden

4. Verwijsbrief downloaden In te vullen door uw huisarts, tandarts of een andere medisch specialist. Sinds 1 januari 2012 moet u verplicht een verwijsbrief van de huisarts, tandarts of een andere medisch specialist bij u hebben als u op een afspraak komt. Zonder verwijsbrief zal uw zorgverzekeraar de kosten niet vergoeden. 

De bovenstaande formulieren kunt u online invullen, opslaan en/of printen (klik op ‘opslaan’ als u het bestand afsluit).
Om dit document te openen en in te vullen moet u beschikken over Acrobat Reader (minimaal versie 9). Acrobat Reader gratis downloaden